Verplichte ziekenfondsbijdragen, ja maar … (OKTOBER 2019)
Update op 28/05/2020
De betaling van de ziekenfondsbijdragen wordt vaak beschouwd als een uitgave die essentieel is voor de menselijke waardigheid. Mensen die met een zeer krap budget moeten rondkomen, neigen er zelfs toe hieraan evenveel belang te hechten als aan de betaling van huur of energiekosten. Maar is dat wel echt nodig ?
Ziekenfondsen leveren verschillende soorten prestaties.
Om deze vraag te beantwoorden, moeten we in de eerste plaats een onderscheid maken tussen de verschillende diensten die een ziekenfonds kan bieden:
- In de eerste plaats moet worden opgemerkt dat elk ziekenfonds een BASISAANBOD heeft dat het zonder onderscheid en tegen dezelfde prijs aan al zijn leden aanbiedt. Het mag geen enkele aangeslotene weigeren die is ingeschreven in het rijksregister en in orde is met de betaling van zijn bijdragen, ongeacht zijn leeftijd, sociale status of het feit dat hij aan een reeds bestaande pathologie lijdt.
- Verder staat het elk ziekenfonds vrij om tegen betaling bijkomende prestaties te leveren, dat zijn de zogenaamde FACULTATIEVE of AANVULLENDE VERZEKERINGEN. Deze verzekeringen hebben hetzelfde doel als traditionele verzekeringen. We denken daarbij in het bijzonder aan ziekteverzekeringen of verzekeringen voor tandzorg. We zullen hier verder niet op ingaan.
Minder bekend is echter dat het basisaanbod uit 2 luiken bestaat:
- Vooreerst is er de VERPLICHTE VERZEKERING die bepaalde prestaties dekt, die alle ziekenfondsen verplicht moeten leveren en die dezelfde zijn ongeacht het ziekenfonds waarbij men is aangesloten. Het betreft:
- De tussenkomst in de kosten voor gezondheidszorgen (geneesmiddelen, dokterskosten, kinesitherapie, enz.) conform de barema’s van het RIZIV.
- De betaling van de ziekte-uitkering voor inkomstenderving (arbeidsongeschiktheidsvergoeding) in bepaalde gevallen zoals ziekte, invaliditeit of ouderschap.
- Verder zijn er de AANVULLENDE DIENSTEN EN ACTIVITEITEN, die verschillen naar gelang het ziekenfonds en die zeer uiteenlopend kunnen zijn. Dit gaat van de terugbetaling van een sportabonnement tot de terugbetaling van het remgeld voor bepaalde prestaties. Bepaalde ziekenfondsen bieden ook een tussenkomst in de kosten voor kinderopvang of de huur van medische apparatuur… Elk ziekenfonds kan vrij beslissen over de aard van het voordeel dat het wil bieden op basis van zijn doelpubliek. Het moet er enkel over waken dat deze diensten voldoen aan bepaalde voorwaarden die bij wet zijn vastgelegd. Bovendien moeten deze prestaties voor alle leden gelijk zijn, tenzij een verschillende behandeling op basis van objectieve criteria kan worden gerechtvaardigd.
Zijn beide luiken onlosmakelijk met elkaar verbonden ?
Men sluit zich in de eerste plaats aan bij een ziekenfonds om te kunnen genieten van de prestaties van de verplichte verzekering. De aanvullende diensten en activiteiten zijn (al te) vaak onbekend en miskend omdat veel van deze voordelen vereisen dat de aangeslotene zelf bijkomende stappen onderneemt om ervan te kunnen genieten. Zo zal bijvoorbeeld een dossier moeten worden overgemaakt aan het ziekenfonds, waarvoor een formulier moet worden afgedrukt en ingevuld, bewijsstukken moeten worden verzameld (attest, factuur, handtekening van een derde …), waarna alles moet worden opgestuurd…
De 2 luiken zijn op zich niet onlosmakelijk met elkaar verbonden, maar geen enkel ziekenfonds zal voorstellen om enkel bij de verplichte verzekering aan te sluiten. Wie meent deze extra voordelen niet nodig te hebben, kan zich aansluiten bij de HZIV, de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Vergelijkbaar met de HVW op het vlak van werkloosheidsuitkeringen, is de HZIV een officieel organisme dat enkel de basisdiensten op het vlak van ziekteverzekering aanbiedt, dat wil zeggen de prestaties in het kader van de verplichte verzekering.
En zoals het geval is voor de HVW, zijn de aangeslotenen bij de HZIV vrijgesteld van de betaling van bijdragen.
Wat dekt de ziekenfondsbijdrage en is deze werkelijk verplicht ?
Sinds de hervorming van 2012 schrijft artikel 67 van de wet van 26/04/2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering voor dat de betaling van de ziekenfondsbijdragen verplicht is. Ja maar.... de aard van deze verplichting moet op 2 punten worden genuanceerd:
- Deze verplichting betreft enkel het luik “verplichte verzekering”.
Men moet immers weten dat de 2 luiken van het basisaanbod op 2 verschillende manieren worden gefinancierd.
Daar waar de aanvullende diensten en activiteiten van een ziekenfonds worden gefinancierd door de bijdragen van alle leden (= ziekenfondsbijdrage), wordt de verplichte verzekering gefinancierd door de sociale bijdragen die gestort worden door werkgevers en werknemers [1]. De bijdrage die elk ziekenfonds int van haar leden heeft dus enkel betrekking op de aanvullende diensten en activiteiten. Daarom vraagt de HZIV, die geen enkele aanvullende dienst of activiteit aanbiedt, geen bijdrage van haar leden.
Dat betekent ook dat, zelfs als u uw ziekenfondsbijdragen niet heeft betaald, uw ziekenfonds , niet kan weigeren om uw kosten voor gezondheidszorgen terug te betalen of een arbeidsongeschiktheidsvergoeding uit te kerendie immers prestaties zijn die vallen onder de verplichte verzekering. Een ziekenfonds kan enkel prestaties weigeren die vallen onder de aanvullende diensten.
De enige reden waarom een ziekenfonds een prestatie die onder de verplichte verzekering valt, zou kunnen weigeren, is dat de aangeslotene zijn sociale zekerheidsbijdragen niet zou hebben betaald. Deze situatie betreft voornamelijk zelfstandigen omdat deze beroepscategorie zelf moet instaan voor de betaling van zijn sociale bijdragen. In de andere gevallen is het zo dat, ofwel de werkgever zorgt voor de betaling van de bijdragen, ofwel er geen inkomen is en dus ook geen bijdragen verschuldigd zijn. - Het niet-nakomen van deze verplichting geeft een ziekenfonds niet het recht om de wanbetaler te vervolgen.
Het feit dat ik mijn ziekenfondsbijdragen niet betaald heb, geeft mijn ziekenfonds nog niet het recht om mij gerechtelijk te vervolgen om de betaling van de onbetaalde bedragen te bekomen omdat de wet een andere sancite ervoor biedt.
Wie zijn bijdragen niet betaalt, heeft niet langer recht op de aanvullende voordelen. Na 2 jaar vervallen de rechten van het in gebreke blijvende lid volledig [2], maar dat is dan ook alles [3]. Het ziekenfonds kan in principe geen gerechtsdeurwaarder onder de arm nemen om de onbetaalde bedragen in te vorderen.
De realtie tussen het ziekenfonds en haar lid is immers een bilaterale (synallagmatische) relatie die verplichtingen impliceert voor beide partijen. Het ziekenfonds heeft niet het recht om zijn lid te dwingen zijn verplichtingen na te komen (betaling van de bijdragen), terwijl zij zelf weigert haar verplichtingen na te komen (dekking voor aanvullende prestaties).
Wat zijn de werkelijke sancties in geval van niet-betaling van de ziekenfondsbijdragen ?
Zoals hierboven uiteengezet, kunnen ziekenfondsen hun leden niet vervolgen wegens niet-betaling van bijdragen. Wel ondergaat de in gebreke blijvende aangeslotene een hele rist sancties en ongemakken.
- Om opnieuw te kunnen genieten van de Aanvullende Diensten en Activiteiten, bijvoorbeeld wanneer de aangeslotene een kind verwacht en de geboortepremie wil ontvangen, zal hij zich in orde moeten stellen met de betaling van de bijdragen.
Als het lid minder dan 2 jaar in gebreke is gebleven, zal hij zijn achterstand in één keer moeten inlopen. Als het lid langer dan 2 jaar in gebreke is gebleven, kan zijn ziekenfonds hem zelfs een wachttijd van 24 maanden opleggen. Dat wil zeggen dat het lid gedurende twee jaar zijn premies moet betalen zonder dat hij gedurende die periode extra uitkeringen kan genieten [4]. - Het baat niet echt om van ziekenfonds te veranderen om deze sancties te ontlopen. Om van ziekenfonds te kunnen veranderen of om zich aan te sluiten bij de HZIV, moet het oude ziekenfonds bepaalde informatie aan het nieuwe ziekenfonds verstrekken. Het oude ziekenfonds zou dit echter kunnen weigeren zolang de bijdragen niet in orde zijn. Deze praktijk, die niet in de wet is voorzien, lijkt ook niet specifiek verboden of onwettig te zijn en zou vandaag op grote schaal worden toegepast door ziekenfondsen.
- De kwaliteit van de dienstverlening van het ziekenfondsverminderen zal normaal niet afnemen maar hun betaling kan nog tijdens 5 jaren geëist worden.
- Aangezien de betaling van de bijdrage verplicht is, zou het ziekenfonds de schuld kunnen aangeven in het kader van een collectieve schuldregeling en de betaling van 2 jaar aan achterstallige bijdragen vorderen. Opgelet, de verjaringstermijn van een dergelijke vordering bedraagt 5 jaar [5].
En tot slot?
Bovenstaande uitleg zou kunnen suggereren dat de betaling van ziekenfondsbijdragen overbodig is, maar dat is wat kort door de bocht. In een kritieke situatie zou een persoon in financiële moeilijkheden de betaling van zijn bijdragen voor een tijd kunnen opschorten. Maar aanvullende diensten en activiteiten kunnen in veel situaties erg nuttig en zelfs rendabel zijn. Bovendien kunnen de procedures om zich opnieuw aan te sluiten na een wanbetaling zeer ingewikkeld zijn.
Door zijn ziekenfondsbijdrage niet te betalen (ongeveer 100 euro per jaar), loopt de persoon met financiële moeilijkheden het risico dat hij niet kan genieten van bepaalde voordelen en faciliteiten die hem soms enkele honderden euro’s per jaar kunnen opleveren. Ouders met kinderen kunnen bijvoorbeeld ruim hun voordeel doen met deze aanvullende prestaties: zij ontvangen een geboortepremie, krijgen de beschikking over een babyweegschaal of genieten een tussenkomst in de kosten voor kinderopvang of zomerkampen. Een jonge alleenstaande man daarentegen, die in goede gezondheid verkeert en wat nonchalant is wat zijn administratie betreft, zal veel meer moeite hebben om zijn lidmaatschap van het ziekenfonds rendabel te maken.
Het belangrijkste is om het product waarop men heeft ingetekend goed te kennen en niet te aarzelen om van ziekenfonds te veranderen als de voordelen elders beter aansluiten bij de situatie waarin men verkeert. Er bestaan tal van vergelijkende websites die hierbij kunnen helpen, zoals de Guide Social [6], de informatieve website Quelle Mutuelle [7], of nog Test-Aankoop [8].
Ook is het noodzakelijk om zich vertrouwd te maken met het systeem dat het ziekenfonds hanteert om aanvullende prestaties aan te vragen en dat meestal iets ingewikkelder is dan louter het versturen van attesten van geleverde zorgprestaties. Het verzoek om tussenkomst moet immers van de aangeslotene komen en vaak zal een formulier moeten worden ingevuld en documenten moeten worden overgelegd. Wel weze opgemerkt dat de ziekenfondsen applicaties hebben ontwikkeld om de aanvraagprocedure voor een tussenkomst te vereenvoudigen en toegankelijker te maken.
[1] https://plusmagazine.levif.be/droit-et-argent/la-cotisation-de-mutuelle-est-desormais-obligatoire/article-normal-461623.html
[2] Artikel 2ter en quater van het KB van 07/03/1991 tot uitvoering van artikel 2, §§ 2 en 3, artikel 14, § 3, en artikel 19, derde en vierde lid, van de wet van 6 augustus 1990.
[3] https://www.rtbf.be/info/belgique/detail_a-la-mutualite-les-choses-changent-la-cotisation-complementaire-n-est-plus-une-assurance?id=7325923
[4] Artikel 2quater van het KB van 07/03/1991
[5] Artikel 48bis §3 van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen die bepaalt dat de vordering tot betaling van de bijdragen verjaart vijf jaar na het einde van de maand waarop de niet betaalde bijdragen betrekking hebben.
